様式第8号(第37条関係)(裏面)

備考
　1　□□□で表示された枠(以下「記入枠」という。)に記入する文字は、光学的文字読取装置(OCR)で直
　 接読み取りを行うので、この用紙は汚したり、穴をあけたり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
　2　記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとすること。
　3　記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならつて、
　 枠からはみ出さないように大きめのアラビア数字で明瞭に記載すること。
　4　「対象期間」の欄は、報告対象とした年を記入すること。
　5　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類によつて記入すること。
　6　「定期健康診断実施機関の名称」及び「定期健康診断実施機関の所在地」の欄は、定期健康診断を
　 実施した機関が2以上あるときは、その各々について記入すること。
　7　「在籍労働者数」の欄は、常時使用する労働者数を記入すること。
　8　「粉じん作業従事労働者数」の欄の粉じん作業コードは、別表を参照して、該当コードを全て記入
　 すること。なお、該当コードを記入欄に記入しきれない場合には、報告書を複数枚使用し、2枚目以降
　 の報告書については、該当コードのほか「労働保険番号」、「健診年月日」及び「事業場の名称」の
　 欄を記入すること。また、「粉じん作業従事労働者数」の欄の上記作業従事労働者数は、当該作業に
　 常時従事する労働者数を記入すること。
　9　(*1)欄において「PR3」とは、エックス線写真の像が第3型であるものをいい、「PR4(A、B)」とは、
　 エックス線写真の像が第4型(じん肺による大陰影の大きさが一側の肺野の3分の1以下のものに限る。)
　 をいい、「PR4(C)」とは、エックス線写真の像が第4型(じん肺による大陰影の大きさが一側の肺野の
　 3分の1を超えるものに限る。)をいい、「F(++)」とは、じん肺による著しい肺機能の障害があるもの
　 をいい、「その他」とは、昭和53年3月31日前に健康管理区分が管理4であるとの決定を受けた者をい
　 うこと。
 10　(*2)欄の「管理2」、「管理3イ」及び「管理3ロ」の欄は、作業転換時におけるじん肺管理区分によ
　 り記入すること。
 11　(*3)欄は、本年中に療養を開始し、年内に治ゆした労働者を含めて記入すること。
 12　「産業医の氏名」の欄及び「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名
　 することができること。
　別　表