別紙2
 　　　　　　　　　　　　　　　　 第           号
         家内労働安全衛生指導員証票
                氏   名               （      歳）
                                     年   月   日  生
                      住    所
 上記の者は家内労働安全衛生指導員であることを証明する。 
                              昭和   年   月   日
                                〇〇労働基準局長 (印）

（裏 面）
                     (注 意 事 項)
１  この証票は、指導のため家内労働者又は委託者等を訪問す
  るときは必ず携帯し、面接者から請求があったときは、いつ
  でも呈示しなければならない。 
２  この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
３  この証票を紛失したとき、又は記載事項に変更があったと
  きは、直ちに発行者に届け出なけらばならない。
４  この証票は、新たな証票の交付を受けたとき、又は指導員
  を解嘱されたときは、直ちに発行者に返還しなければならな
  い。
５  この証票の有効期間は、昭和〇年〇月〇日から昭和〇年〇
  月〇日までとする。