協定の成立年月日　　　　　年　　　月　　　日

職名

協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の　

氏名

協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年　　　月　　　日

職名

使用者

氏名　　　　　　　　　　　　　印

労働基準監督署長　殿

1　法第60条第3項第2号の規定に基づき満18歳未満の者に変形労働時間制を適用する場合には、「当該労働者数」、「労働時間が最も長い日の労働時間数」及び「労働時間が最も長い週の労働時間数」の各欄に括弧書きすること。

2　「変形期間」の欄には、当該変形労働時間制における時間通算の期間の単位を記入し、その起算日を括弧書きすること。

3　「変形期間中の各日及び各週の労働時間並びに所定休日」の欄中に当該事項を記入しきれない場合には、別紙に記載して添付すること。