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1A及び1Bページに掲げる表

No.

(11)

測定の内容に関する質問に答えられる作業環境測定士の氏名を1名だけ記入すること。

(13)

 

特定化学物質等の第1類にあっては特1・第2類にあっては特2を、また有機溶剤の第1類にあっては有1・第2類にあっては有2を、鉛にあっては鉛を、これら以外の物質についてはその他を○で囲むこと。

(14)

当該作業場で発散する物質の名称をクレー、タルク、カーボンブラック、石英、亜鉛、アーク溶接ヒューム等具体的に記入すること。

通称(例えばクロム酸系顔料、ジアゾ染料、クリヤラッカー、ゴム系接着剤)を記入すること。

(15)

Kg、t等単位も忘れずに記入すること。

(16)

欠番

鉛にあっては、安衛法施行令別表第4、有機溶剤にあっては、有機則第1条第1項第6号に掲げる業務の記号を記入すること。

(17)

欠番

特定化学物質等にあっては、安衛法施行令別表第3、有機溶剤にあっては、安衛法施行令別表第6の2に掲げる物質の名称、「その他」に○をつけた場合には、これらに準じて名称を記入すること。

(18)

欠番

基発第461号通達(平成2年7月17日)を参照して算出した値を記入すること。

(20)

B測定値が2以上得られた場合には、そのうち最大の値が得られた日時等を記入すること。

(21)

測定を実施した単位作業場所が分かるように番号等を記入すること。

(22)

おおよその広さを記入すること。

(24)

(23)の数と異なる場合のみ記入すること。

(25)

(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。

(26)

(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。

(27)

(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。

(28)

(11)の作業環境測定士が、決定理由を記述すること。

(29)

作業環境測定基準第2条第3項、第10条第3項又は第13条第3項の規定に基づく所轄労働基準監督署長の許可(以下「署長許可」という。)を受けている場合に記入すること。