No.

Ａ

Ｂ

(41)

該当する項目をすべて○で囲むこと。検知管を○で囲んだ場合、（ ）内に使用した検知管の種類を記入すること。

(42)

(41)で○をつけてすべての方法について記入すること。

(44)

一つの試料の捕集に要した時間を記入すること

(47)

労働省基準局長が指定するものによって較正された年月日を記入すること。

(48)

該当する項目を○で囲むこと。検知管については記入の必要はない。

(49)

欠番

検知管については記入の必要はない。

(51)

［ ］内には(33)で記入した単位を記入すること

(52)

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

(54)

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入すること。

(56)

［ ］内には(33)で記入した単位を記入すること

(56)

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値を記入すること。

(58)

混合有機溶剤の測定の場合は、換算値変換係数を記入すること。

(59)

基発第462号通達（平成２年７月17日）の記の第１の２に示す値を記入すること。

欠番

(61)

該当する項目を○で囲むこと。

欠番

(62)

「試料の種類」及び「粒度調整方法」のそれぞれについて該当する項目を○で囲むこと。

欠番

(71)

評価値の計算に用いた「Ｍ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合）
（１日間の場合）Ｍ＝Ｍ_１

(72)

評価値の計算に用いた「σ」は、次式を用いて算出した値を記入すること。
（２日間の場合）

(73)

作業環境評価基準第３条に従って算出した第１評価値を記入すること。

(74)

作業環境評価基準第３条に従って算出した第２評価値を記入すること。

(75)

(38)と同一の数値を記入すること。

(81)

［ ］内は該当する項目を○で囲むこと。（混合有機溶剤の場合は、無次元を○で囲むこと。）

(82)

該当する項目を○で囲むこと。

(83)

該当する項目を○で囲むこと。

(84)

該当する項目を○で囲むこと。

(85)

評価の内容に関する質問に答えられる者の氏名を１名だけ記入すること。