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別添2 |
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| 様式第4号 |
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| 平成 年度 実効線量区分別労働者数報告 |
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| (単位：人) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 平成 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 事業者職氏名 印 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 労働基準監督署長 殿 |
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| 備考 1 本報告は、1年間の放射線業務従事者の実効線量(1年間に報告事業場で放射線業務に従事したことのある者について、当該報告事業場で受けた実効線量)について、第4四半期終了後に様式第2号及び第3号と併せて行うこと。 2 「事業者職氏名」の欄は、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 |
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