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別添1
事故原因の概要(推定)


1 ロックリングの長さが設計値と比べ、34mm短かった。

2 ふたがロックされた時点では、ロックリングが正規状態でロック溝に入っており、ロックプレートも正常に降りていた。

3 ロックされて後、蒸気が送気されたが缶内の圧力が十分上がらない間に、何らかの原因で油圧シリンダーが縮み、ロックリングとロックプレートの隙間が無くなるような状況となっていた。このとき、ロックリング上部のロック溝へのはまり込みが少なくなり、1部はすでに外れてしまっていた。(図-2参照)

4 蒸気の送気に伴い、缶内圧力が上昇するにつれ、ロックリングのはまり込みの浅い部分で、接触面圧が過大となり、接触面の破壊が進んだ。

5 このため、ロックリングの上部約1/3周強が、缶内の圧力を支持することができなくなり、ふたが自ら変形しつつ外に向かってふくらんで出てきた。

6 ふたの変形が進み、ふたのヒンジ軸の上部軸受けが、本来ロックリングが支えるべき缶内圧力を受けもつことになり、破断に至った。

7 これにより、ふたは本体より離脱し、吹き飛んだ。