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様式4
試験施設廃止届出書
年 月 日
厚生労働省労働基準局長 殿
住所
氏名 印
試験施設等に関する安衛法GLP適合確認要領の第5の規定に基づき、下記のとおり届出ます。
記
1 試験施設等の名称及び所在地
2 直近の適合確認年月日及び番号
3 廃止の内容
4 廃止の理由
5 廃止の時期
注1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
注2 法人にあっては、住所の欄に主たる事務所の所在地を記入すること。
注3 法人にあっては、氏名の欄に名称及び代表者の氏名を記入すること。
