コーヒー抽出設備で発生した一酸化炭素中毒


1　発生年月日      平成14年11月22日

2  被災状況        死亡1名、中毒5名

3　発生状況
(1)事業場、設備の概要
　　災害発生事業場は、多種類の食品加工を行っている工場で、災害はその中のコーヒー液を製造するコーヒ
　ー抽出設備で発生した。
　　コーヒー抽出設備は、焙煎されたコーヒー豆(以下「焙煎豆」という。)に温水を通してコーヒー液を抽出
　する3本のカラム(直径0.8m、高さ4.37m)と抽出したコーヒー液を一時貯留するストレージタンク(直径2m、
　高さ2.57m)、熱交換器、ステンレス製配管等から成っている。
　　抽出カラムには、上部と下部に40メッシュの金網が設置されており、この金網の間に焙煎豆を入れ、温水
　を通して抽出を行う。抽出液はストレージタンクに送られて一時貯留の後、次の濃縮工程へ送られる。
(2)作業の概要
　　コーヒー液の抽出作業は、次のような過程により行われる。
　[1]　抽出カラム内に、焙煎豆を投入する。
　[2]　抽出カラム内に温水を送り、コーヒー液を抽出する。
　[3]　抽出されたコーヒー液を熱交換器に通して冷却してストレージタンクに送る。
　[4]　2〜3バッチ分の抽出液をストレージタンクに貯めた後、次の濃縮工程に送る。
　[5]　抽出カラムでは、1バッチ終了ごとに、下部マンホールから残滓物をかき出し、次の焙煎豆を投入する。
　[6]　ストレージタンクでは、1バッチ終了ごとに、上部マンホールからひしゃくを使ってサンプリングを行
　　　いコーヒー液の濃度測定を行う。
　[7]　全抽出作業終了後は、水でタンク内を洗浄する。
(3)災害発生状況
　　災害発生当日、3本の抽出カラムを順番に使って合計18バッチのコーヒー抽出作業を行った。
　　作業者Aは、抽出作業終了後、ストレージタンク内の最後の抽出液を濃縮工程に送ってからタンク内を水
　で洗浄後、タンク内に落としたサンプリング用のひしゃくを取りにタンク内に入ってそのままタンク内で倒
　れた。
　　これを見た作業者Bが救出のためタンク内に入ったが、Bも救出作業中に倒れた。
　　さらにタンク内の2名を救出しようとした作業者Cもタンクに入りかけて制止されたが気分が悪くなった。
　このほか、この時タンク内に空気を送り込んだため、タンク内部に滞留していたガスがマンホール等から周
　囲に拡散し、救出のために付近にいた作業者D、E及びFも気分が悪くなった。
　　被災者は病院に運ばれたが、Aは死亡した。他の者は不休〜休業14日であった。

4　発生原因
(1)原因物質の特定
　　死亡した被災者は、諸臓器に認められた所見や血液中の一酸化炭素ヘモグロビン濃度から一酸化炭素中毒
　と診断された。
　　このことから原因物質として一酸化炭素が疑われ、災害発生事業場において3バッチ分の抽出で再現実験
　を行ったところ、2本目のカラムの抽出時点でストレージタンク内の一酸化炭素濃度は10%に達し、タンク内
　の水洗終了後も4%であった。このため、被災者Aが入ったタンクは18バッチ分抽出を行った後であるので、
　タンク内の一酸化炭素濃度は少なくとも4%以上はあったものと推定される。
　　一酸化炭素の発生原因は、次のように考えられている。
　　コーヒー豆の焙煎に伴う熱分解によりコーヒー豆に含まれる有機物から一酸化炭素が発生して、これが多
　孔質の焙煎豆に吸着され、この焙煎豆に吸着された一酸化炭素が、温水による抽出過程で一気にタンク内に
　放出され高濃度の状態になった。
(2)災害発生原因
　　[1]　事業者にコーヒー抽出工程において一酸化炭素が発生するという危険認識がなく、設備面も含め健
　　　　康障害防止のための対応がとられていなかったこと。
　　[2]　労働者に対しても一酸化炭素の危険性に関する教育を行っていなかったこと。
　　[3]　労働者が危険認識のないまま、換気もせず呼吸用保護具も着用せずに高濃度の一酸化炭素の入って
　　　　いるタンク内に入ったこと。また、救助作業に当たった者も呼吸用保護具を着用しなかったこと。
　　[4]　焙煎豆メーカーも焙煎豆から一酸化炭素が発生するという危険認識がなく、納入先にその危険性を
　　　　周知していなかったこと。