別紙


　　　　　　　　　　　　作業条件の簡易な調査における問診票（例）



　最近6ヶ月の間の、あなたの職場や作業での化学物質ばく露に関する以下の質問にお答え下さい。
　　　　　　　　　 （注：ばく露とは、化学物質を吸入したり、化学物質に触れたりすること。）

1）該当する化学物質について、通常の作業での平均的な使用頻度をお答え下さい。
         （　　　　時間／日）
         （　　　　日／週）
2）作業工程や取扱量等に変更がありましたか？
　　 ・作業工程の変更　 　 ⇒　有り　・　無し　・　わからない
     ・取扱量・使用頻度 　 ⇒　増えた　・　減った　・　変わらない　・　わからない
3）局所排気装置を作業時に使用していますか？
　　 ・常に使用している
　　 ・時々使用している
　　 ・設置されていない
4）保護具を使用していますか？
　　 ・常に使用している　　⇒保護具の種類（　　　　　　　　）
　　 ・時々使用している　　⇒保護具の種類（　　　　　　　　）　　　　　
　　 ・使用していない
5）事故や修理等で、当該化学物質に大量にばく露したことがありましたか？
　　 ・あった
　　 ・なかった
　　 ・わからない


※　この問診票（例）は、当該物質の製造又は取扱い業務に常時従事する労働者に対して定期に実施する
　健康診断における例示であり、雇入れ又は配置替えの際の健康診断及び過去に当該物質の製造又は取扱
　い業務に常時従事した労働者に対する健康診断においては、適宜必要な項目を聴取すること。