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別紙2
        (該当労働局長への製造時等検査に係る特例の認定等の申請書のひな形)

  ○○労働局長殿
                                事業者名

            ○○構造規格(注1)における特例の認定等について

 標記につきまして、下記のとおり申請します。

                        記

1 特例の根拠となる法令の規定(注2)及び申請する特例の内容
 (1) 該当構造規格及び条文
 (2) 申請する特例の内容及び理由

2 特例の対象となる機械等の詳細(注3)(注4)
 (1) 特定機械等の製造者
 (2) 特定機械等の区分
 (3) 製造許可年月日及び番号
 (4) 最高使用圧力及び最高使用温度
 (5) 使用鋼材名
 (6) 鋼材製造者名
 (7) 試験等結果
 (8) 関連JIS規格、国際規格
  など

注1:ボイラー構造規格又は圧力容器構造規格のいずれかを記載させること。
注2:本文の記の5(1)に定めるものうち、該当するものを記載させること。
注3:項目は例示であり、それぞれの申請内容に応じて必要な事項を記載させ
  ること。
注4:必要に応じ、図面、ミルシート、各種試験データ等を添付させること。