ご家族の最近の様子について、あなたから見た感じをお答えください。
最近1か月間の疲労・ストレス症状
その方について、各質問に対し最も当てはまる項目にチェックを付けてください。
(あなたから見て判定の難しい項目については、「ほとんどない」にチェックを付けてください)
  1. イライラしているようだ ほとんどない 時々ある よくある
  2. 不安そうだ ほとんどない 時々ある よくある
  3. 落ち着かないようだ ほとんどない 時々ある よくある
  4. ゆううつそうだ ほとんどない 時々ある よくある
  5. 体の調子が悪そうだ ほとんどない 時々ある よくある
  6. 物事に集中できないようだ ほとんどない 時々ある よくある
  7. することに間違いが多いようだ ほとんどない 時々ある よくある
  8. 強い眠気に襲われるようだ ほとんどない 時々ある よくある
  9. やる気が出ないようだ ほとんどない 時々ある よくある
 10. へとへとのようだ(運動後を除く) ほとんどない 時々ある よくある
 11. 朝起きた時、疲れが残っているようだ ほとんどない 時々ある よくある
 12. 以前とくらべて、疲れやすいようだ ほとんどない 時々ある よくある


最近1か月間の働き方と休養
その方について、当てはまる項目にチェックを付けてください。
   1. ほとんど毎晩、午後10時以降に帰宅する(★1)
   2. 休日も仕事に出かけることが多い
   3. 家に仕事を持ち帰ることが多い
   4. 宿泊を伴う出張が多い
   5. 仕事のことで悩んでいるようだ
   6. 睡眠時間が不足しているように見える
   7. 寝つきが悪かったり、夜中に目覚めたりすることが多いようだ
   8. 家でも仕事のことが気にかかって仕方ないようだ
   9. 家でゆっくりくつろいでいることはほとんどない
★1:夜勤等の勤務形態の方は、仕事のため家を出てから帰るまでの時間が14時間以上であることを
   目安にしてください。