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様式第4号(第12条の4第6項関係)
1年単位の変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地(電話番号) 常時使用する労働者数
     
該当労働者数(満18歳未満の者) 対象期間及び特定期間(起算日) 対象期間中の各日及び各週の労働時間並びに所定休日 対象期間中の1週間の平均労働時間数 協定の有効期間
(        人)
  (別紙) 時間  分  
労働時間が最も長い日の労働時間数(満18歳未満の者)   時間  分

(  時間  分)
労働時間が最も長い週の労働時間数(満18歳未満の者) 時間  分

(時間  分)
対象期間中の総労働日数
労働時間が48時間を超える週の最長連続週数 対象期間中の最も長い連続労働日数 日間
対象期間中の労働時間が48時間を越える週数 特定期間中の最も長い連続労働日数 日間
 
旧協定の対象期間   旧協定の労働時間が最も長い日の労働時間数 時間   分
旧協定の労働時間が最も長い週の労働時間数 時間   分 旧協定の対象期間中の総労働日数
 
協定の成立年月日     年   月   日
 
職名
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 
氏名
 
協定の当事者(労働者の過半数を代表する者の場合)の選出方法(                            )
 
職名
使用者
氏名             印
 
労働基準監督署長 殿
 
記載心得
 
1 法第60条第3項第2号の規定に基づき満18歳未満の者に変形労働時間制を適用する場合には、「該当労働者数」、「労働時間が最も長い日の労働時間数」及び「労働時間が最も長い週の労働時間数」の各欄に括弧書きすること。
 
2 「対象期間及び特定期間」の欄のうち、対象期間については当該変形労働時間制における時間通算の期間の単位を記入し、その起算日を括弧書きすること。
 
3 「対象期間中の各日及び各週の労働時間並びに所定休日」については、別紙に記載して添付すること。
 
4 「旧協定」とは、則第12条の4第3項に規定するものであること。