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様式第5号(第12条の5第4項関係)
1週間単位の非定型的変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地(電話番号) 常時使用する労働者数
       
業務の種類 該当労働者数(満18歳以上の者) 1週間の所定労働時間 変形労働時間制による期間
         
 
 
協定の成立年月日     年   月   日
 
職名
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 
氏名
 
協定の当事者(労働者の過半数を代表する者の場合)の選出方法(                            )
 
職名
使用者
氏名             印
 
労働基準監督署長 殿