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様式第3号の2(第12条の2の2関係)
1箇月単位の変形労働時間制に関する協定届
事業の種類 事業の名称 事業の所在地(電話番号) 常時使用する労働者数
       
業務の種類 該当労働者数
(満18歳未満の者)
変形期間(起算日) 変形期間中の各日及び各週の労働時間並びに所定休日 協定の有効期間
         
労働時間が最も長い日の労働時間数(満18歳未満の者) (   時間   分) 労働時間が最も長い週の労働時間数
(満18歳未満の者)
(   時間   分)
 
協定の成立年月日     年   月   日
 
職名
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 
氏名
 
協定の当事者(労働者の過半数を代表する者の場合)の選出方法(                            )
 
年   月   日
職名
使用者
氏名             印
 
労働基準監督署長 殿
 
記載心得
 
1 法第60条第3項第2号の規定に基づき満18歳未満の者に変形労働時間制を適用する場合には、「当該労働者数」、「労働時間が最も長い日の労働時間数」及び「労働時間が最も長い週の労働時間数」の各欄に括弧書きすること。
 
2 「変形期間」の欄には、当該変形労働時間制における時間通算の期間の単位を記入し、その起算日を括弧書きすること。
 
3 「変形期間中の各日及び各週の労働時間並びに所定休日」の欄中に当該事項を記入しきれない場合には、別紙に記載して添付すること。