番　　　　　号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日


(適合確認申請者)殿


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厚生労働省労働基準局長



　　　　　　　　　　試験施設等に関する安衛法ＧＬＰ適合確認について


　　　　　年　月　日付けで申請のあった標記について下記のとおり判定したので通知する。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記



1　適合確認試験施設名

2　適合確認対象試験項目名

3　査察の実施日(平成　　年　　月　　日〜平成　　年　　月　　日)

4　判定結果

5　備考


注　適合確認日は3に記載する日（2日以上にわたっている場合は、その最後の日）とする。