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様式4

                    試験施設廃止届出書


                                      年   月   日


厚生労働省労働基準局長 殿


                               住所

                               氏名          印



 試験施設等に関する安衛法GLP適合確認要領の第6の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。


                       記


1 試験施設等の名称及び所在地

2 直近の適合確認日及び番号

3 廃止する業務の範囲

4 廃止の理由

5 廃止する年月日


注1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
注2 法人にあっては、住所の欄に主たる事務所の所在地を記入すること。
注3 法人にあっては、氏名の欄に名称及び代表者の氏名を記入すること。