（様式第１号） 局所排気装置特例稼働に伴う作業環境測定結果報告書
事業の種類
事業場の名称
事業場の所在地
電話（ ）
許可年月日
許可番号
作業環境測定実施年月日
作業環境測定結果の評価
第 管理区分
平成 年 月 日 事業者職氏名 印 ○○労働基準監督署長 殿 備考 作業環境測定結果報告書（作業環境測定結果記録表を含む。）を添付すること。
