（様式第２号）

局所排気装置特例稼働許可申請書等記載事項変更報告書

平成    年    月    日
事業者職氏名              印
○○労働基準監督署長  殿

備考
１  許可申請書等の記載事項の変更の報告であって、次の変更については、それぞれ、次の各号の書面を
  添付すること。
  (1)  フード周辺の作業場レイアウトの変更：変更前と変更後の見取図
  (2)  有機溶剤の種類、消費量、有機溶剤業務の概要等の変更：本報告書に書ききれない場合は、その
      変更内容を記載した別紙
  (3)  当該局所排気装置の主要構造部分の変更：当該局所排気装置の変更に関する計画の届出の写し。
      ただし、当該計画の届出に際し、本報告書を添付した場合はこの限りではない。
  (4)  当該局所排気装置を、鉛業務、特定化学物質等の製造若しくは取扱い作業又は粉じん作業を用い
      ることとする変更：本報告書に書ききれない場合には、その変更内容を記載した別紙
２  「変更に伴い実施した事項」の欄は、当該変更に伴い、局所排気装置特例稼働許可等要領の６の(2)
  のイの各号ただし書きの事項を行ったとき記載し、当該事項を明らかにする書類を添付すること。例え
  ば、有機溶剤の消費量を増加した場合であって、作業環境測定を実施したときは、実施年月日及び測定
  の結果の評価を記載し、作業環境測定結果報告書を添付すること。