別紙様式2号
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ボイラー等の4年連続運転試行認定事業場承継認定申請書
（平成14年3月29日基安安発第0329001号により廃止）
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| 4年連続運転試行認定事業場の承継を行う事業場の名称 |
(承継後)
電話( ) |
(承継前)
電話( ) |
| 事業場の所在地 |
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| 4年連続運転試行認定年月日 |
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| 認定の承継を受けようとするボイラー等 |
別添一覧表のとおり。 |
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平成 年 月 日
申請者氏名 印
労働基準監督署長殿
(備考) |
| 1 |
一覧表にはボイラー等の検査証番号、種類、伝熱面積又は内容積、検査証有効期間の末日を記入し、事業場敷地内の設置場所を示す配置図を添付する。 |
| 2 |
平成11年1月11日付け基発第11号通達の別紙のⅡの「8認定の取消し」に該当しないことを説明する書類を添付する。
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| 3 |
申請者は、氏名を記載し押印することに代えて、署名することができる。 |
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