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様式第1号(平成28年9月30日 基発0930第34号により廃止) 指定外国検査機関指定申請書
| 1 | 指定番号 | 2 | 指定年月日 | 年 月 日 | |
| 3 | 申請者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名 | ||||
| 4 | 申請者の住所 | 電話（ ） | |||
| 5 | 事務所の名称及び所在地 | ||||
| 6 | 基準等適合証明書作成を行おうとする機械等の種類 | ||||
| 7 | 証明書作成者数 | ||||
| 8 | 基準等適合証明書作成業務以外の業務を実施しているか否かの区別 | （実施している。 実施していない。） | |||
年 月 日 申請者 印 厚 生 労 働 大 臣 殿 備考 １及び２の欄は、指定の更新を行う場合に限り、記入すること。