(様式第1号)
発散防止抑制措置特例実施に伴う作業環境測定結果報告書
(有機則第13条の3第5項第1号、鉛則第23条の3第5項第1号、特化則第6条の3第5項第1号、有機則第13条の
3第6項鉛則第23条の3第6項特化則第6条の3第6項)に基づく報告※1
事業の種類 事業の名称 事業場の所在地
     
許可年月日 許可番号 作業環境測定実施年月日 作業環境測定結果の評価
      第 管理区分
平成 年 月 日
                                  事業者職氏名      印
○○労働基準監督署長 殿
備考
1 該当する根拠条文を○で囲むか、該当しない条文に取消線を付けること。
2 作業環境測定結果報告書(作業環境測定結果記録表を含む。)を添付すること。

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